IfW-Fokus 9

Die Finanzierung des Gesundheitswesens muss langfristig angelegt und wissenschaftlich fundiert sein*

von Michael Stolpe

In der Finanzierungsfrage des Gesundheitswesens steht die deutsche Politik in diesem Jahr vor einer Weichenstellung, die kurzfristig auch für den Arbeitsmarkt, aber vor allem für Wachstum und Wohlstand bis zur Mitte des 21. Jahrhunderts entscheidende Folgen haben könnte. Es gilt, eine langfristig tragfähige Finanzierungsgrundlage zu schaffen, die allen schon heute absehbaren demographischen und technologischen Veränderungen ebenso gerecht wird wie der mit steigendem Einkommen zunehmenden Wertschätzung persönlicher Gesundheit, ohne dass andere Bereiche der Volkswirtschaft über Gebühr belastet werden. Die Auflösung dieses Spannungsfelds ist keine einfache Aufgabe. Ohne wissenschaftlich fundierte Prognosen wird sie nicht zu lösen sein. Die Prognosen müssen erklären, wie sich die vorgeschlagenen Reformmodelle auswirken würden, inwieweit sie den gesellschaftlichen Anforderungen und dem Gebot ökonomischer Effizienz Rechnung tragen können.

Wenn es um die kurz- und mittelfristigen Auswirkungen geht, kann die deutsche Politik viel von den Erfahrungen anderer Länder lernen. Die beiden von den heutigen Koalitionsparteien vertretenen, vor drei Jahren im Rahmen der Rürup-Kommission entwickelten Vorschläge enthalten ja Elemente, die zum Teil in ähnlicher Form in anderen Gesundheitssystemen bereits verwirklicht sind. Wer etwa die voraussichtlichen Auswirkungen einer – von der SPD favorisierten – Bürgerversicherung einschätzen will, kann sich die Erfahrungen Spaniens und Frankreichs ansehen, wo das – in Deutschland noch gültige – Sozialversicherungsmodell bereits vor einigen Jahren in Bürgerversicherungssysteme transformiert wurde, die eine Zwangsmitgliedschaft aller Bevölkerungsgruppen mit einer nicht-regressiven Beitragsbemessung auf Grundlage des gesamten persönlichen Einkommens kombinieren.

Wer die voraussichtlichen Auswirkungen der von CDU und CSU favorisierten Gesundheitsprämie oder Kopfpauschale einschätzen will, kann sich vor allem die Erfahrungen der Schweiz und der Niederlande ansehen, deren Finanzierungssysteme zumindest einige Elemente dieses Vorschlags bereits realisieren. Insgesamt stützen diese Erfahrungen die Vermutung, dass sich die Einführung der Kopfpauschale vorteilhafter auf den deutschen Arbeitsmarkt auswirken würde als eine Bürgerversicherung, die ja die marginale Lohnkostenbelastung der Unternehmen nur in relativ geringem Maße verringern würde.

Geht es dagegen um die langfristigen Auswirkungen der vorgeschlagenen Reformen, helfen die Erfahrungen unserer Nachbarländer nicht recht weiter; dazu ist schon der Zeitraum, in dem diese Erfahrungen gemacht wurden, viel zu kurz. Die Prognose langfristiger Reformwirkungen muss sich daher auf die in den letzten Jahren entstandenen empirischen Analysen stützen, in denen die Wohlfahrtsgewinne aus dem medizinischen Fortschritt, der seit langem wichtigsten Triebkraft steigender Pro-Kopf-Ausgaben für medizinische Leistungen, geschätzt werden. Führende amerikanische Ökonomen wie der Nobel-Preisträger Gary Becker und William Nordhaus haben gezeigt, dass bereits im 20. Jahrhundert etwa die Hälfte der gesamten weltweiten Wohlfahrtsgewinne auf die gestiegene Lebenserwartung und eine verbesserte Lebensqualität und mithin zu einem sehr großen Teil auf den medizinischen Fortschritt zurückzuführen waren.

Um den wünschenswerten medizinischen Fortschritt auch in den alternden Gesellschaften des 21. Jahrhunderts zu gewährleisten, muss seine Finanzierung einen möglichst großen Anteil der über alle Bevölkerungsgruppen summierten individuell unterschiedlichen Zahlungsbereitschaft mobilisieren. Mit ihrem Beitrag zur Finanzierung unserer wichtigsten Wachstums- und Wohlfahrtsquelle ist den gesetzlichen Krankenkassen – weitgehend unbemerkt – eine Schlüsselrolle für die Entwicklung der gesamten Volkswirtschaft zugewachsen, obwohl sich die Kassen niemals grundlegend von ihrem ursprünglichen Modell im 19. Jahrhundert entfernt haben, als Bismarck in Zeiten einer technologisch anspruchslosen und preislich überschaubaren medizinischen Grundversorgung in erster Linie einen fairen Ansatz zur Finanzierung krankheitsbedingten Lohnersatzes suchte. Im Hinblick auf die künftige Finanzierung des medizinischen Fortschritts scheinen die einkommensabhängigen Beiträge zur Bürgerversicherung vom Ansatz her besser geeignet, einen möglichst großen Anteil der sozialen Zahlungsbereitschaft für diese Aufgabe zu mobilisieren, als die Kopfpauschale.

Im Gegensatz zum nationalstaatlichen Primat der Gesundheitspolitik sind die Märkte für medizinische Technologie, insbesondere für pharmazeutische Innovationen, längst zu globalen Märkten geworden. Die Finanzierung des medizinischen Fortschritts ist daher eine weltweite Aufgabe, zu deren Bewältigung Deutschland nicht mehr als einen Beitrag leisten kann. Dieser Beitrag ist jedoch schon deshalb von besonderer Bedeutung, weil Deutschland den größten europäischen Markt für Gesundheitsleistungen darstellt, und darüber hinaus, weil eine langfristig tragfähige und dynamisch effiziente Lösung zu einem neuen Modell für andere Länder mit ähnlichen Finanzierungsproblemen werden kann.

An der Suche nach diesem Modell sollte sich auch die Wirtschaftswissenschaft – stärker als bisher – mit der Analyse ausländischer Erfahrungen und mit der Prognose langfristiger Auswirkungen beteiligen. Viele gesellschaftliche Gruppen und Organisationen haben ein vitales Interesse an einer gut informierten öffentlichen Diskussion. Um der Vielfalt der Zielsetzungen und Informationsbedürfnisse der verschiedenen Stakeholder gerecht zu werden, hat das Institut für Weltwirtschaft an der Universität Kiel speziell zur Finanzierungsfrage des Gesundheitswesens eine völlig neuartige Policy Clinic entwickelt, in der sich alle, die im öffentlichen oder privaten Sektor mit der Vorbereitung, Gestaltung oder Umsetzung von Gesundheitspolitik befasst sind, individuell über alternative Finanzierungsstrategien informieren und in einem strukturierten, interaktiven Prozess wissenschaftlich fundiert beraten lassen können. Durch dieses Angebot können sich nicht nur die politisch Verantwortlichen schneller und gezielter als früher über relevante Innovationen in der Wissenschaft informieren, auch die Wissenschaft wird schneller auf neue Fragen aufmerksam, die es durch weitere Forschungsarbeiten zu beantworten gilt.

(In einer kürzeren Version erschienen in der Financial Times Deutschland vom 14.03.2006 unter dem Titel "Weichenstellung für Wohlstand")

Vertiefende Literatur:
Kiel Economic Policy Paper 5 von Banafsheh Siadat und Michael Stolpe: Reforming Health Care Finance: What Can Germany Learn from Other Countries?

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*In der Reihe IfW-Fokus veröffentlicht das Institut für Weltwirtschaft Essays zu aktuellen wirtschaftspolitischen Themen für deren Inhalte die Autoren selbst verantwortlich sind. Die in den Essays abgeleiteten wirtschaftspolitischen Empfehlungen spiegeln nicht notwendigerweise die Empfehlungen des Instituts für Weltwirtschaft wider.